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世界が注目するオランダの社会保険制度――シルバーサービス振興会研究会レポ（1）

8月28日、東京・赤坂でシルバーサービス振興会の月例研究会が開催された。講師は労働政策研究・研修機構研究員の堀田聰子氏。2010年から1年間のオランダ・ユトレヒト大学客員教授、オランダ社会文化計画局研究員としての研究をもとにした、「オランダの地域包括ケアとコミュニティケアの担い手たち」と題した講演である。その内容を2回に分けて紹介する。1回目の今回は、オランダの社会保険制度について。

日本では、海外から介護関連の新しい取り組み、情報を得るというと、北欧、あるいは日本より早く介護保険をスタートさせたドイツに求める傾向が強い。しかし堀田氏は、日本における地域包括ケアの担い手確保を問題としてとらえたとき、オランダが注目に値するという。それは、オランダが世界で最も早く長期療養を保障する強制加入の社会保険を導入し、地域に根ざしたケアと統合ケアという両者のコンセプトを含むシステム（日本でいう地域包括ケアシステム）を立ち上げた数少ない国であり、介護・社会福祉分野の労働市場が明るい状況にある国だからだと、堀田氏はまず語った。

オランダの面積は九州くらいの広さで、2012年現在の人口は約1,670万人。高齢化率は16％と日本を大きく下回る。人口1000人に対する医師や看護師の人数は日本と大差ないが、病院の病床数、平均在院日数、外来受診回数は日本よりはるかに少ない。これは、医療スタッフが地域で多数活躍していることを示していると堀田氏は言う。

オランダの医療・介護・社会的支援の制度は、強制加入の医療保険ZVWとAWBZ、地方自治体が主体になって公費と自己負担で運営するWmoの3つがある。ZVWは治療可能な疾患に関する短期の医療、AWBZは1年以上の長期療養・介護について給付する保険である。一方、Wmoは家事援助を含む社会的支援である。

ZVWは、被保険者の保険料と国庫補助金、利用者の控除免責額を財源としており、民間の保険会社が保険者となって、基本パッケージの購入を義務づけることで強制加入を実現している。基本パッケージには、家庭医による診療、病院・専門医・助産師による医療、1年未満の入院、18歳未満の歯科、産後ケア、理学・運動・作業・言語療法や栄養指導などが含まれる。

中でも家庭医の機能は重要で、全国民が必ず家族単位で地域の家庭医に登録する。家庭医は生涯にわたって患者に寄り添う存在で、他のプライマリケアや二次医療への門番機能を持つ。家庭医から専門医など他の医療につなぐのはわずか5%であり、しかも家庭医関連の費用は医療費全体の5〜6%である。このため、効率的な家庭医療のあり方が世界的にも注目されていると堀田氏はいう。ただし、1人の家庭医に乳児から高齢者まで2000〜3000人の住民が登録するため、必ずしも高齢者の状況や認知症に詳しい医師ばかりではなく、老年医学等に関する家庭医の継続研修が構築されてきていると堀田氏は付け加えた。

一方、日本でいえば介護保険に当たるAWBZは、1968年にスタートした。年齢制限なしで、高齢者も障害者も区別なく給付される。財源は被保険者の保険料と国庫補助金、利用者の自己負担であり、国が保険者となっている。受給の手順としては、まず疾病や障害など個人の状況と、住環境、社会的活動や学習等についての問題、家族や友人からの支援可能性などの外的状況から、給付の必要性などを審査する。このとき、日本のような要介護度はなく、どれだけの機能がどれだけ必要かを個別に判定。機能×必要時間数を割り出し、1週間あたりの最大時間を定めることになっている。

サービスは利用者・提供者間での契約となり、現物給付と現金給付を自由に組み合わせることができる。提供される機能は、身体介護、看護、ガイダンス（在宅生活上の助言）、リハビリ、短期入所、ケア付き滞在など、日本と大きな違いはない。しかし、提供するサービスを日本のように通所か入所か訪問かというサービス形態で振り分けるのではなく、あくまでも必要とされる「機能」で判定が行われることが特徴である。この考えは、住まいとケアの分離をはかるうえでも重要だという。

――次回はケア提供体制について紹介する。

◎シルバーサービス振興会

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