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不可解な点が多い特定事業所加算の要件

来年春の介護報酬改定では、特定事業所加算に新区分が設けられる上、すべての区分に新たな要件も加えられる見通しだ。その意義などについて、医療経済研究機構主席研究員で、東京都介護支援専門員研究協議会理事なども務める服部真治氏について聞いた。（聞き手　ただ正芳）

―次の介護報酬改定では、逓減制の緩和とともに、特定事業所加算の変更が注目されます。

はい。特定事業所加算の変更で特に気になるのは、インフォーマルサービスなどをケアプランに位置付けることをすべての区分の要件として加える方針が固まったことですね。厚労省が示す要件案は次の通りです。

「多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること」

要介護者も総合事業の住民主体サービスを利用可能になる予定であったことが念頭にあったのではないかと思いますが、先のインタビューでも指摘したとおり、利用者にはなんら恩恵がない省令改正になってしまいました。

新要件が対象としているサービスはいったい何なのか。インフォーマルサービスといっても住民主体の支援から民間企業のサービスまで様々で、どの程度までが対象範囲とされるのか―。今後の厚労省の通知や疑義解釈が待たれるところです。

■なぜか見送られる見通しの「中重度者要件」の撤廃
―特定事業所加算の要件といえば、同加算Iの「中重度者要件」については、撤廃も検討されていましたが、結局、残されてしまう見通しです。

そうですね。「中重度者要件」と、中重度者ほど単位が高い基本報酬の設定の影響で、居宅介護支援の現場では、要介護3以上の人を選別して受け入れようとする傾向がみられます。自立支援・重度化防止の文脈からも要介護度の改善にブレーキをかけるような逆インセンティブは撤廃されるべきで、私は賛成でした。介護給付費分科会の議論でも、撤廃に異議を唱える委員はいなかったように思いますが、どういうわけか撤廃されないようですね。

■基本報酬「将来的にはフラット化を」
―さらに基本報酬の行方も気になるところです。引き上げを予測する声が多いようです。

そうですね。さらに、予防プランについては新たな加算が設けられるようです。そのほか、特定事業所加算にも新たな区分が設けられます。

ただ、ここで気になるのは、財源ですね。居宅介護支援の財源の枠は限られています。その枠の中で、報酬の在り方を考えなければならない。身も蓋もない言い方をすれば、新しい加算を作ったり、どこかの報酬を引き上げたりすれば、どこか別の部分を削らなければならないということです。

来年春の改定で何が削られるのかは、まだわかりません。この点は、特に今後、注目すべき点ですね。

―財政中立という考え方ですね。この考え方がある以上、思い切った引き上げや改正は、今後も難しいように思います。

結局、予防プランもたいした加算額にならないのかもしれませんね。しかし、それでも全く手がないわけではありません。例えば、居宅介護支援の場合、「要介護1・2」と「要介護3・4・5」で基本報酬が分かれ、その差も大きくなっています。これを現実に即してフラット化し、財源を確保すれば、思い切った施策も打てるようになります。

―要介護度が重くなるほど基本報酬が高くなるのは、介護保険制度の基本的な仕組みとなっていますが、そこを変えるということですか。

はい。要介護度が重くなるほど報酬も高くなるという設定は、要介護度が重くなれば、その分、ケアに手間がかかるという考え方に基づいたものです。通所介護などがわかりやすいと思います。

でも、考えてみてください。ケアマネジメントは要介護度が重くなると業務負担が増すものでしょうか？そんなことはないわけです。軽度だろうが、中重度だろうが、手間はほぼ同じ。給付費分科会では、それを示すデータも示されていました。生活全般を支えるケアマネジメントを推進していくという視点で言えば、むしろ、軽度者はインフォーマルサービスの調整が多く必要になるわけで、居宅介護支援における基本報酬のフラット化は、十分に現実味のある施策と思います。先に述べた中重度の利用者の奪い合いを解消させるためにも、報酬のフラット化は有効でしょう。

服部真治（はっとり・しんじ）千葉大学大学院医学薬学府博士課程修了（博士：医学）。1996年4月、八王子市役所に入庁し、介護保険課主査や高齢者いきいき課課長補佐などを歴任。14年4月から2年間、厚生労働省老健局総務課・介護保険計画課・振興課併任課長補佐として、総合事業のガイドラインの作成などを担当した。16年4月　医療経済研究機構に入職。公益財団法人さわやか福祉財団研究エグゼクティブアドバイザーの他、放送大学客員教授などを兼任している。
著書に「入門　介護予防ケアマネジメント～新しい総合事業対応版～」（ぎょうせい、16年）や「地域でつくる! 介護予防ケアマネジメントと通所型サービスC－生駒市の実践から学ぶ総合事業の組み立て方－」（社会保険研究所，17年）など