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H20年2月に広島県の**園にて以下のような事柄が起こりま...（介護何でも相談）

H20年2月に広島県の**園にて以下のような事柄が起こりました。
この事柄について園側から謝罪や説明などいただけないままにやりどころのない気持ちでインターネットに皆様のご意見をいただければと書き込みします。 発生日時
平成20年2月 12：10頃
発生場所
デイサービスホール内
発生状況
11：55ほかの利用者と同じホールで食事摂取開始。4名のスタッフ（介護士・看護師各2名）で全体の食事摂取を見守る。
Ａ様には認知症や食事介護が必要な方が集まるエリアで食事を摂って頂いていた。
12：10頃、Ａ様が「ごちそうさま」と言われたため、近くに居た看護師が膳を下げようとした際に、ゴロゴロと痰がらみの音がしたためその看護師がタッピングしながら声掛けする。
本人から「大丈夫」と反応があるが涙を流し始めたため、現場から8m離れたナースデスクへディスポ手袋を取りに行き口腔内の食物残渣等をかき出した。
この時、キウイフルーツ3～4個、鯵の竜田揚げ1個がそのまま出てくる（いずれも1cm大）。
その後チアノーゼ出現、意識消失。
その後ベッドへ臥床させ気道確保・脈拍触れず心臓マッサージ開始。12：15相談員が救急車を要請。
体下へコタツの天板を敷き心臓マッサージを継続。アンビューバッグを準備。
12：25救急隊到着、救急隊員に代わり処置を受ける。救急隊へ既往歴等の情報を伝える。
12：20長男へ相談員が連絡。食事を喉に詰め呼吸が出来ない状態にあり救急車で病院へ向かうこと、緊急性を要するため主治医ではなく西条か広方面の救急指定病院への搬送となる可能性があることを伝える。
病院到着後、色々処置したが回復の見込が無く心臓が動き出したとしても脳死は免れないこと、これ以上の処置を続けることはＡ様の身体を痛めるだけと説明を受け、長男同意の元、心臓マッサージが中断され13：26死亡診断を受ける。
その後、待合室で相談員が長男に誤嚥発見時からの状況を説明した。
事故内容は誤嚥による窒息死です。
当日母は、脳梗塞後遺症と夫の死去（Ｈ19.12.30）後から精神不安定で昼夜共にせん妄状態にありました。
心疾患については主治医意見書を取り寄せ中のため詳細不明です。
入院中から全身の浮腫が続いており、せん妄状態と併せてH20.2.6に受診し眠剤が処方され調整中でありました。
皆さんはこの状況をどうお感じになられるでしょうか？ご意見をいただけましたら幸いです。